■有責配偶者とは、慰謝料請求の原因となった配偶者（責任ある配偶者）をいいます。

■婚姻関係破綻による慰謝料請求

　「示談書」「確認書」「和解書」として、作成いたします。

■必要書類

　・当事者の戸籍謄本・住民票等

　・請求内容（破綻原因等詳細に）

■慰謝料の金額

　・事前に内容証明等で確認している場合は、その内容で作成。

■支払方法

　・振込場合、口座名義・口座番号確認

■記入例（示談書・和解書でも内容はかわりません）

示談書

甲（本人／慰謝料請求者）

乙（不倫相手）

丙（有責配偶者）
上記当事者間において次のとおり示談が成立したので、本書を作成する。

第1条 乙は、甲と丙との婚姻関係の破綻に関し、その原因を認め、甲に対し、不法行為による慰謝料を支払うものとする。
第2条 慰謝料の額は金１００万円とし、下記のとおり甲に送金して支払う。
　　　①本示談成立のとき金２０万円を支払う。
　　　②　　　年　　月以降、金１０万円を毎月末日限り8回の分割払いにて、残額金８０万円を支払う。
　　　③振込指定銀行は下記のとおりとする。
　　　　　〇〇〇銀行　〇〇支店
　　　　　普通預金　　№〇〇〇〇〇〇〇
　　　　　口座名　　〇〇〇〇　
第3条 乙が前条の甲に対する支払いを怠った場合には、丙が乙に代わって、支払いの義務を負う。
第4条 乙が第２条第２項の支払いを２回以上遅滞したときは、甲は通知催告を要せず、乙は分割支払いの期限の利益を喪失し、残金を一時に支払わなければならない。
第5条 前条の支払いが遅滞したことによる損害金は年５％とする。
第6条 本示談書に記載された事項以外には甲乙間には債権債務の存しないことを確認する。

上記のとおり、示談が成立したので、本書面２通を作成し、各自署名捺印の上、１通を甲において、１通を乙において保有する。

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　（甲）　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　（乙）　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　（丙）